SÃO JOSÉ DO RIO PARDO E REGIÃO – ANO 34

Planos de saúde e procedimentos estéticos

13/02/2021 - Dr. Matheus Henrique de Oliveira Aguiar

Os contratos de planos de saúde visam o custeamento de tratamentos médicos por instituições particulares, de modo que os clientes não precisem se submeter às filas de espera do sistema público de saúde ou gastar valores altos com cirurgias ou tratamentos inesperados.
Os planos de saúde são regulados pela Lei nº 9.656/98, que estabelece as obrigações das operadoras e padrões mínimos que os contratos devem atender. Esta lei afasta, por exemplo, procedimentos como tratamentos experimentais, tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética, cirurgias plásticas e procedimentos estéticos em geral, conforme a redação do art. 10:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Como podemos observar, procedimentos e tratamentos que não estejam comprovados, tais quais os tratamentos experimentais e procedimentos que possuam caráter estético, não fazem parte da cobertura obrigatória das operadoras dos planos de saúde. Isto significa que procedimentos que não estejam ligados diretamente ao tratamento de doenças, como cirurgias plásticas, devem ser custeados inteiramente pelo cliente.
Contudo, existem situações em que o procedimento, que em princípio seria estético, é crucial para tratar problemas de saúde existentes ou com potencial de surgir. É o caso de pacientes que possuem alto grau de obesidade e que esse quadro possa comprometer a saúde, principalmente nos casos em que for constatado o risco de óbito, caso não seja realizada a cirurgia. Para obtenção da decisão judicial autorizando o procedimento, é necessário laudo médico atestando a necessidade do procedimento e o risco pela demora em sua realização.
Outro procedimento que em princípio pode ser designado como estético, mas na realidade tem como função melhorar a saúde do paciente, é a cirurgia de redução de mamas. Em alguns casos, as pacientes possuem gigantomastia, nome técnico para hipertrofia mamária, situação em que os seios atingem volume não convencional, e, por consequência, podem causar danos e dores crônicas à coluna cervical, ombros e cintura escapular.
Assim, procedimentos que em princípio não seriam cobertos pelas operadoras de planos de saúde por se tratar de procedimentos estéticos, podem ser custeados, desde que haja razão médica para sua realização. Pacientes que tenham a cobertura negada pelo plano de saúde poderão se valer do Poder Judiciário para obter decisão obrigando a operadora de saúde a arcar com as despesas.
Caso o paciente já tenha desembolsado os valores para realização dos procedimentos, poderá ingressar com ação pedindo ressarcimento ao plano de saúde, desde que não ultrapassado o prazo de ingresso da ação de 5 (cinco) anos, contados da data em que foi negada a cobertura pela operadora.

Por Matheus Aguiar. 



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